산정특례 대상질병 총정리(+신청방법 질병코드까지)

최근 의료비 부담을 줄이기 위해 많은 분들이 '산정특례'제도를 찾고 계십니다.  특히 암, 희귀난치질환, 신장·심장질환 등 고비용 치료가 필요한 질병에 대해 건강보험공단이 본인부담금을 대폭 낮춰주는 제도인 만큼, 관련 정보를 정확하게 아는 것이 중요합니다.

 

하지만 아직도 많은 분들이 어떤 질병이 산정특례 대상인지, 신청은 어디서 어떻게 해야 하는지, 연장은 어떻게 하는지 정확히 모르시는 경우가 많지요.

 

이번글에서는 산정특례가 무엇인지부터 대상질병 리스트, 신청방법, 연장 신청방법 등 한번에 정리해 드리겠습니다.

 

 

 

 

 

 

 

산정특례란

 

 

✅ 정의: 희귀난치성, 중증질환 등 고비용 치료에 대해 본인부담률을 5~10% 수준으로 낮춰주는 의료급여제도

✅ 목적: 의료비 경감을 통한 경제적 부담 해소

✅ 대상자: 국민건강보험 가입자 전원, 등록된 대상질환자

✅ 혜택: 병원비—입원·외래·투약비 부담 크게 경감

 

 

 

 

 

 

산정특례 대상질병

질병 분류	상세 질환	질병코드(ICD-10)
암	결핵성 암 (예: 뇌종양) 등	C00–C97 + 암종 세부코드
신장질환	만성신부전, 투석환자	N18, Z99.2
심장질환	심부전, 심근병증	I50, I42
희귀난치	고셔병, 알파-1 항트립신 결핍증 등	E75.2, E88.01
소아희귀	스핑고리피드증, 유전성 대사장애	E75.0, E77–E88
자가면역	중증 재생불량성 빈혈 등	D61
뇌혈관	뇌졸중, 뇌동맥류 등	I60–I64
기타	천식 중증, 근위축성측삭경화증(ALS) 등	J45, G12.2

 

 

 

 

산정특례란 신청방법

 

1. 의료기관 방문
   • 진단 및 의사소견서 발급 (특례 신청 필요 확인)
     
     
2. 건강보험공단 또는 병원 제출
   • 신청서+의무기록 제출 (팩스 또는 방문 가능)
     
     
3. 심사 후 승인 통보
   • 승인 시 지정 기간부터 특례 적용 시작
     
     
4. 본인부담 감소 확인
   • 병원비 청구 시 5~10% 부담으로 변경되었는지 확인

 

📌 신청 지연 시 의료비 과다 발생 가능—빠르게 준비하고 제출!

 

 

 

 

 

 

산정특례란 연장신청 방법

 

• 기간: 특례 승인 후 1-2년 적용, 만료 전 60-90일 내 연장 신청
• 절차:
  1. 재진 진단서 발급
  2. 기존 특례 등록 병원 또는 건강보험공단에 연장 신청
  3. 심사 & 승인
• 주의 사항
  • 기간 내 연장 안 하면 자동 해제 → 의료비 급증
  • 희귀질환은 특별 연장 가능

 

 

 

 

산정특례란 FAQ

 

Q. 소득 기준이 있나요?
→ 아니요. 등록 조건(진단 및 의사소견)이 충족되면 소득 무관.

Q. 지정병원이 아닌 곳에서도 신청 가능?
→ 지정 의료기관에서만 가능. 병원이나 공단에서 확인 필수.

Q. 해외 일부 진료도 특례 적용되나요?
→ 원칙은 국내 의료기관, 단 해외 의료기관은 제외.

Q. 신청비용이 있나요?
→ 무료. 다만, 진단서·의무기록 발급 수수료는 본인 부담.

 

 

 

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